Bloembak adopteren

Met dit formulier doet u aan aanvraag voor plaatsing van een adoptiebloembak in de openbare ruimte.

Bent u benieuwd hoe wij met uw gegevens omgaan? Lees dan onze privacyverklaring.

Locatie *

Foto uploaden van de locatie

Motivatie

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat

Woonplaats

* = Invoer verplicht

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2MB.
Toegestane bestandstypen zijn gif, jpg, jpeg, png, pdf.