Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraag aanwezigheidsvergunning speelautomaat
Gegevens van uw bedrijf of instelling
Naam bedrijf of instelling
Nummer Kamer van Koophandel
Het bedrijf is een
*
horeca-inrichting (we zijn in het bezit van een drank- en horecavergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en horecawet)
speelautomatenhal (we zijn in het bezit van een exploitatievergunning speelautomatenhal)
Voor hoeveel speelautomaten wordt de vergunning aangevraagd
1
2
Voor hoeveel speelautomaten wordt de vergunning aangevraagd
Vestigingsadres
Telefoonnummer
Postcode
Uw contactgegevens
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
*
Functie
vergunninghouder
gemachtigde
Functie
vergunninghouder
leidinggevende
gemachtigde
De gegevens van de leverancier van de speelautomaten
Naam
Nummer exploitatievergunning van de leverancier
Kopie machtigingsbewijs hier uploaden
*
U leest meer over de verwerking van uw persoonsgegevens door de gemeente Purmerend en de rechten die de Algemene verordening gegevensbescherming u ten aanzien hiervan geeft in onze
privacyverklaring
.
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.
In het register van de Kansspelautoriteit wordt gecontroleerd of de leverancier in het bezit is van een geldige exploitatievergunning.